Odontología en pacientes con síndrome de down

Generalidades sobre el Sindrome de Down

"Cada año, un niño de cada 800 nacimientos acaecidos en los Estados Unidos, presenta el Sindrome de Down (1). Esta es la más prevalente de las anormalidades cromosomáticas encontrada en humanos. De los aproximadamente 4 millones de nacimientos esperados en los Estados Unidos en un año, 5,000 niños se espera que tengan este síndrome."

Los pacientes con Sindrome de Down tiene un retardo mental como un componente, con claras manifestaciones craneofaciales (2)

Se espera que durante la siguiente década el número de personas con Síndrome de Down va a aumentar y una menor proporción de ellos van a ser mantenidos viviendo dentro de instituciones especiales. El número de pacientes con SD llamando para pedir atención en los consultorios de profesionales de práctica general se incrementará.(16)

En una muestra de 38 pacientes adultos con este Síndrome, observados durante 1 año en un Hospital de Copenhagen, Dinamarca, (23 hombres = 60.5% y 15 mujeres = 39.5%) , con un promedio etario de 45.7 años se encontraron en ellos, varias enfermedades y discapacidades: 4 con problemas de talla, 3 con disfunciones endocrinas, 3 con enfermedades oculares y 3 con problemas de audición.(3)

24 de estos pacientes (63%) recibieron tratamientos dentales durante el período de observación. Los pacientes que vivían en una institución con su propio servicio odontológico no acudieron con mayor frecuencia que los que usaban dentistas privados. Respecto a cuidados de su salud en general, este grupo tuvo un mayor consumo de camas-día que otros grupos poblacionales de su localidad.(3)

Es importante resaltar que en un estudio se muestra que estos pacientes con SD (Trisomia 21) muestran múltiples de naturaleza orofacial y dental que requieren consideraciones de índole global (11) que lógicamente deberían llamar aún más la atención de nuestra profesión.

El tratamiento odontológico en los pacientes con Síndrome de Down.

En contra de lo que anteriormente se conceptuaba, estos pacientes pueden muy bien ser atendidos en el consultorio de cualquier profesional odontólogo " una vez que este se familiarice con la historia clínica del paciente y tome las precauciones necesarias " (4)

Bianchi, Cuevas y Jaramillo llamaron la atención de la profesión odontológica para el cuidado de estos pacientes sobre todo respecto a índice de caries dental, pérdida de piezas dentarias, higiene oral, dieta y tipo de tratamientos recibidos.(6)

La importancia de la buena salud oral de los pacientes afectados con discapacidades físicas y psicológicas han motivado a varios autores (8) a preparar un Programa de Higiene Oral y de prevención de enfermedades dentales y periodontales, demandando la participación de los demás miembros de las respectivas familias, los educadores y los profesionales especializados, situándolos a la cabeza del grupo.

En un estudio longitudinal realizado en Suecia (14) durante 8 años y medio se concluye que los sujetos con habilidades disminuidas para cooperar con el tratamiento dental y aquellos con SD tienen obviamente mayor riesgo de deteriorar su salud oral. Sin embargo comparados con la población sueca normal, los sujetos con retraso mental estudiados tuvieron después de varios años del estudio, en los que contaron con cuidados dentales regulares, una salud oral satisfactoria.

Los padres de niños con SD de Francia en un estudio específico realizado (15) manifiestan que frecuentemente encontraron problemas para acceder a atención de salud oral para sus hijos, los cuales eran resistentes a recibir servicios dentales que los niños normales.

Necesidades dentales específicas de estos pacientes.

Respecto a las necesidades dentales de estos pacientes, según un estudio efectuado el año 1990 en la Asociación Odontológica Argentina sobre una muestra de 192 personas con Síndrome de Down, con edades comprendidas entre los 3 y 26 años de edad, que fueron comparados con otro grupo control constituido por personas de igual edad y sexo, se concluyó que los pacientes con Síndrome de Down demandaban mayores cuidados que el grupo control.(6).

En el trabajo efectuado en la Asociación Odontológica Argentina se evaluó la prevalencia de caries dental, obturaciones y piezas dentarias perdidas, la higiene oral, dieta y el tipo de tratamientos recibidos. La población con Síndrome de Down (SD) presentaba mayor frecuencia e intensidad de daño respecto al grupo Control.

En otro trabajo (5) se determinó que los niños con SD, tienen mayor predisposición para presentar enfermedades periodontales comparados con niños que no presentan este cuadro de salud. En este estudio se presenta 25 casos de niños Down entre 1 y 14 años de edad, que son comparados con igual número de niños Control. En los niños del primer grupo, de Casos, se observaron cuidados dentales menos complejos respecto a los ejecutados a los Controles. El grupo de Casos usó biberón hasta los 18 meses en un 56 % comparados con 24 del grupo de Controles. Tomaron el biberón en la cama al dormir en mayor proporción (40% contra 12%) por lo que era de esperarse un mayor grado de riesgo para hacer caries y hacer el Síndrome del Biberón. Los niños con SD recibieron menor educación o ayuda durante su cepillado dentario (60 % contra 84 % del grupo Control) e hicieron su primera visita al dentista a una mayor edad.

En un trabajo realizado por Ulseth JO, Hestner A, Stovner LJ, Storhaug K. (7) se hizo una investigación en 30 personas con el SD comparándolas con otro grupo Control cuidadosamente seleccionado con retardo mental de iguales características. Se observó un incremento en la frecuencia de cuadros de periodontitis (gingivitis) pero el índice de caries no difería demostrativamente entre ambos grupos. La prevalencia de caries parecía ser menor en los pacientes con retardo mental que en la población general. La falta de dientes (edentulismo) era más frecuente en el grupo con SD.

En otro estudio transversal se estudió la prevalencia de caries y la necesidad de tratamientos periodontales en una población con SD y se estudió igualmente las relaciones entre la prevalencia de caries, pH salival y niveles salivales de Streptococo mutans. Se seleccionó un grupo de 32 niños con SD ubicados en un grupo etario de 8 a 13 años fue comparado con dos grupos Control de igual edad. Uno de niños sanos y otro de niños con retardo mental pero sin SD que vivían en la misma institución en la que moraba el grupo de Casos.

Se encontró lo siguiente:

• El factor caries indicado por superficies descalcificadas, dientes perdidos y obturados mostró niveles significativamente menores en los niños con SD que en los otros dos grupos Controles. Un patrón similar se encontró cuando se evaluó las superficies descalcificadas.

• El conteo de Streptococo mutans (expresado por el número de colonias formadas en placas de Mitis Salivarius Agar) en el grupo de niños con SD, fue el menor de los 3 grupos estudiados aún sin diferencia estadística significativa al compararlo con el conteo de los niños sanos. Estos dos grupos tuvieron conteos bacterianos significativamente menores que el de los niños con retardo mental.

• Hubo diferencia significativa entre los grupos con SD y el de retardo mental respecto al nivel del pH salival respecto al grupo de niños sanos. Las necesidades de tratamiento periodontal mostró diferencia significativa entre el grupo de niños con retardo mental en relación de los grupos de niños con SD y niños sanos. 84 % de los niños con SD no presentaban caries.

En otra referencia bibliográfica (10) encontramos en un estudio realizado con pacientes adultos con SD en donde se estudió el nivel de caries, se hizo un conteo de Streptococos mutans, se midió el pH salival y se evaluaron las necesidades periodontales existentes.

Se evaluó la prevalencia de caries y las necesidades de tratamientos periodontales en pacientes con SD institucionalizados respecto a la relación entre prevalencia de caries, pH salival y niveles salivales de Streptocos mutans. Se estudiaron 12 pacientes con SD ubicados en un grupo etario de 20 a 48 años que fue comparado con dos grupos Control semejantes: pacientes sanos y con SD no institucionalizados pero con retardo mental.

Se encontró lo siguiente:

• Los niveles de pH salival no difirió significativamente entre los 3 grupos.

• Se halló mayores necesidades de tratamiento periodontal en los grupos institucionalizados comparados con el grupo de pacientes sanos.

• Los pacientes con SD libres de caries mostraron menores conteos de Streptococo mutans comparados con los pacientes con caries.

• En adición, los pacientes sin caries con SD mostraron menores necesidades de tratamientos periodontales comparados con los pacientes que sí presentaban caries.

Gabre, Martinsson y Gahnberg realizaron un trabajo longitudinal (12) en la Clínica Dental del Hospital Samariterhemmet de Uppsala (Suecia) durante 8.5 años para evaluar la salud bucal de 124 personas con Discapacidad Intelectual ubicadas entre los 21 y 40 años, con visitas cada 3 meses para ser provistos de cuidados preventivos y ser examinados y evaluados.

Se analizaron los siguientes factores: incidencia y prevalencia de caries, incidencia de pérdida dentaria, pérdida de hueso interproximal, examinados clínicamente y valiéndose igualmente de radiografías de mordida.

Se encontró lo siguiente:

• La incidencia de caries fue baja: 0.51 nuevas lesiones por año.

• Las personas con discapacidad mental mostraron más caries que otros sujetos.

• Durante los 8 años y medio las personas perdieron un promedio de 1.82 piezas dentarias por problemas periodontales principalmente.

• Los sujetos que cooperaron poco con sus tratamientos dentales fueron quienes perdieron la mayoría de las piezas dentarias.

• El promedio anual de pérdida de hueso interproximal en todos los sujetos fue de 0.03 mm.

• Los sujetos con SD perdieron más hueso interproximal comparados con las personas con otros diagnósticos de discapacidad mental.

• La mayoría de personas con discapacidad mental mostraron una salud bucal satisfactoria.

• Los sujetos con poca habilidad para cooperar con los tratamientos dentales y los sujetos con SD mostraron un riesgo mayor de deterioro de su salud bucal.

En un estudio realizado durante 8 años y medio en Suecia el año 2,000 (14) en un grupo de personas mentalmente retardadas de 21 a 40 años de edad en los que se analizó la prevalencia de caries, número de dientes remanentes, incidencia de mortalidad dentaria y pérdida de hueso interproximal, se encontró que:

• La incidencia de caries disminuyó Los pacientes con SD perdieron más hueso interproximal que las demás personas.

• Los problemas periodontales fue la causa principal de pérdida de piezas dentarias.

• Los pacientes con retardo menta institucionalizados (hospitalizados) perdieron 3.72 piezas dentarias durante un período de observación de 10 años en que se efectuó este control.

• Las personas que cooperaron bien con su tratamiento dental y aquellas que usaron neurolépticos perdieron menos dientes durante estos 10 años comparados con otros pacientes con retardo mental.

Las investigaciones epidemiológicas muestran una alta prevalencia y rápida progresión de enfermedades periodontales en personas con este síndrome. Esto se atribuye a una respuesta inmunológica disminuida. Se estima que el 70 % de las personas edéntulas con el SD ubicadas en instituciones, perdieron sus dientes por la destrucción. Esto contrasta con lo observado en la población normal cuyo porcentaje es menor de 1. Se recomienda el control químico de la Placa Bacteriana cuando la resistencia inmunológica está disminuida. (16)

Consideraciones adicionales en el cuidado odontológico de pacientes con Síndrome de Down.

Shapira y Stabholz A.(13) en un estudio longitudinal de 30 meses en los que analizaron a 20 niños (9 hombres y 11 mujeres) de grupo etario entre 8 y 13 años (media de 11) que fueron alojados en apartamentos especiales. Les fue controlada la Placa Bacteriana y subsecuente prevención de problemas periodontales y a los cuales se les aplicó sellantes de fisuras y soluciones de Fluoruros para prevenir caries dental.

Los Indices de Placa y Gingival tanto como el porcentaje de lugares de sangrado gingival disminuyeron significativamente (P< 0.01) después de la aplicación del programa de Salud Oral. La experiencia de caries disminuyó de 1-35 a 1-05 superficies por niño. El uso de sellantes de fisuras para prevenir las caries oclusales probó un 100 % de efectividad.

Se concluye que si el esfuerzo de los niños es integrado con los de un dentista y una higienista dental adecuadamente motivados, dentro de un programa preventivo de salud oral bien planeado, se puede lograr altos niveles de éxito en la prevención de enfermedades dentales en poblaciones jóvenes con SD.

La manifestación clínica denominada como " Taurodontismo " es una peculiaridad dental caracterizada por una elongación de la cámara pulpar dentaria y un desplazamiento apical en la bifurcación o trifurcación radicular se presenta en el 66 % de un grupo de 22 pacientes con SD examinados mientras que en un grupo control no se halló ninguno. El autor atribuye este hecho a la aumentada inestabilidad generalizada del desarrollo orgánico.(17).

Respecto a las alteraciones ortodóncicas, Vittek et al. encontraron (18) en un estudio de 458 personas con problemas de retardo mental de 6 a 87 años de edad, que las anomalías de oclusión eran bastante altas comparadas con la población general. Mordidas Abiertas y Prognatismos mandibulares fueron encontradas en los pacientes con retardo. Las maloclusiones Clase II de Angle (distoclusión con distoposición mandibular) fue encontrada en personas con parálisis cerebral y autismo y un incremento de las maloiclusiones Clase III de Angle (prognatismos mandibulares) en personas con Autismo y síndrome de Down. Se encontró que un 74 % de las personas con retraso mental tenían maloclusiones definidas en comparación con un 37 % de la población general de los Estados Unidos.

Las variaciones hipotónicas de los pacientes con SD a nivel de las estructuras màxilo-mandibulares es uno de los más dramáticos signos que se observan, por lo que se puede explicar el alto nivel de maloclusiones dentales encontradas. La más o menos permanente boca abierta, el prolapso de la lengua, el labio inferior evertido y una dismunición de la eficacia masticatoria, deglución atípica y alteraciones fonéticas funcionales son primariamente causadas por la hipotonía de los músculos faciales. La respiración bucal que ejecutan estos pacientes produce deshidratación superificial de bacterias de la placa bacteriana sobre las encías y los dientes y destruyen prematuramente la dentición. Ello indica la necesidad de realizar tratamientos rehabilitadores funcionales tempranos sobre los músculos orofaciales. La Terapia Oral Reguladora descrita por Castillo-Morales fue aplicada en 74 niños con SD con resultados satisfactorios. (19)

* Agradecemos al Dr. Jaime Otero, del portal colega Dentistas Perú, la gentileza de su autorización para reproducir el presente artículo.

BIBLIOGRAFÍA

1) Buxton R, Hunter J. University of Nebraska Medical Center, College of Dentistry, Department of Dental Hygiene. USA. Understanding Down´s síndrome: a review. J Dent Hyg 1999 Spring; 73(2):99-101.
2). Surabian SR. " Development disabilities and understanding the needs of patients with mental retardation and Down syndrome ". J Calif Dent Assoc 2001 Jun;29 (6) 415-23
3) Goldstein H. " Utilisation of health services over a one-year period by an adult population with Down syndrome. Dan Med Bull 1988 Feb;35 (1):100-4
4) Desai SS. " Down Syndrome: a review of the literature " Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Sep;84 (3) 279-85
5) Randell DM, Harth S, Seow WK. " Preventive dental health practices of non-institutionalized Down syndrome children: a controlled study ". J Clin Pediatr Dent 1992 Spring;16(3):225-9
6) Bianchi AM, Cuevas A, Jaramillo RJ. " Dental survey of Down syndrome patients. Reflections and synthesis ". Rev Asoc Odontol Argent 1991 Sep;79(3):146-52
7) Ulseth JO, Hestner A, Stovner LJ, Storhaug K. " Dental caries and periodontitis in persons with Down syndrome " Spec Care Dentist 1991Mar-April;11(2):71-3
8) Santoro F, Maiorana C, Galleta A, Novi S, Pavanello W. Universita degli Studi di Milano. "Evaluation of a prevention and prophylaxis program for the handicapped " Prev Assist Dent 1991 Mar-Apr;17(2):8-15
9). Stabholz A, Mann J, Sela M, Schurr D, Steinberg D, Shapira J. Department of Community Dentistry, School of Dental Medicine, Hebrew University, Jerusalem. " Caries experience, periodontal treatment needs, salivary pH, and Streptococcus mutans counts in a preadolescent Dow syndrome population. " Spec Care Dentist 1991 Sep-Oct;11(5):203-8
10) Shapira J, Stabholz A, Schurr D, Sela MN, Mann J. Department of Pediatric Dentistry, Hebrew University-Hadassah School of Dental Medicine, Jerusalem.
11) Radovich F, Clarich G. " A global approach to the dental care of children and young adults with trisomy 21. I. The dental and orofacial characteristics of Down´s syndrome ". Minerva Stomatol 19879 Oct;38(10):1095-103
12) Gabre P, Martinsson T, Gahnberg L. " Longitudinal study of dental caries, tooth mortality and interproximal bone loss in adults with intellectual disability ". Eur J Oral Sci 2001 Feb;109(1):20-6
13) Shapira J, Stabholz A. Department of Pediatric Dentistry, Hebrew University-Hadassah Faculty of Dental Medicine, Jerusalem, Israel.
14) Gabre P. Department of Oral Diagnosis and Hospital Dentistry, Institute of Odontology, Karolinska Instituted, Stockolm, Sweden. "Studies on oral health in mentally retarded adults ". Swed Dent J Suppl 2000;(142):1-48
15) Allison PJ, Hennequin M, Faulks D. Faculty of Dentistry of Montreal, Quebec, Canada. "Dental care access among individual with Down syndrome in France " Spec Care Dentist 2000 Jan-Feb;20(1):28-34
16) Reuland-Bosma W. " Periodontal disease in Down´s syndrome ". Ned Tijdschr Tandheelkd 1990 Nov;97(11):468-71
17) Alpoz AR, Eronat C. Ege University, Faculty of Dentistry, Department of Pedodontics, Bornova, Izmir, Turkey. J Clin Pediatr Dent 1997 Fall;22(1):37-9
18) Vittek J, Winik S, Winik A, Sioris C, Tarangelo AM, Chou M. Department of Dentistry, Wstchester Institute for Human Development, medical University, New York Medical College.USA. " Analysis of orthodonticts anomalies in mentally retarded developmentally disabled (MRDD) persons ". Spec.Care Dentist 1994 Sep-Oct;14(5):198-202
19) Hoyer H, Limbrock GJ Children´s Hospital, Hamburg, Germany. " Orofacial regulation therapy in children with Down syndrome, using the methods and appliances or Castillo-Morales ". ASDC J Dent Child 1990 Nov-Dec;57(6):442-4